滋賀大学教育学部　附属特別支援学校
令和６年度生　入学選考説明会参加申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参加者名：

役職等：　　　　　　担任　　　　・　　コーディネーター　　・　　その他　　　（　　　　　　　　　　　）

 ふ　り　が　な
志願者名：

５歳児　・　　小３　・　　小６　・　　中３　　　　	

 ふ　り　が　な
志願者名：

　　　　　　　　５歳児　・　　小３　・　　小６　・　　中３	

 ふ　り　が　な
志願者名：

　　　　　　　　５歳児　・　　小３　・　　小６　・　　中３	

学校園名：

電話番号：    　　　　　　　　　　　　　　           （必ずご記入ください）	
　※志願者が３名以上の場合はコピーしてお使いください。

・申し込み期限は８月２３日（水）１７：００までとさせて頂きます。
　郵送の場合は８月１８日（金）の消印有効とします。
　ホームページからもお申込みいただけます。　

                         申し込み先
〒520-0002　大津市際川３丁目９－１
滋賀大学教育学部附属特別支援学校　担当　木村　明子宛